姓名

性別

民族

貼二寸免冠

照片

（要求是近半年照片）

是否團(tuán)員

出生年月

身高

cm

初中畢業(yè)

學(xué)校

初中聯(lián)系老師和

聯(lián)系電話

家庭住址

學(xué)生家庭聯(lián)系電話

家庭

主要

成員

姓名

稱謂

工作單位

職務(wù)

聯(lián)系電話

學(xué)科成績

語文

數(shù)學(xué)

英語

物理

化學(xué)

班級名次

年級名次

初二（下）期中

——

初二（下）期末

——

初三（上）期中

初三（上）期末

初中階段校級以上獲獎情況或個人特長（主要是學(xué)科競賽、作文競賽、英語競賽、科技競賽等方面獲獎成果）

初中階段參加社會活動情況

推薦類型

學(xué)生本人確認(rèn)以上所填內(nèi)容是否屬實(shí)

學(xué)生本人簽字

填表日期