(勞動者申請)

　　申請人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，

　　住址：xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號。聯(lián)系電話：xxxxxx。

　　被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xxx路xxx號。電話：xxx。

　　法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx

　　請求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 元(月平均工資 元2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付 年 月至 年 月加班費(fèi)共 元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi) 元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 元;2、休息日加班費(fèi) 元及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 元;。

　　以上合計(jì)：xxx元。

　　事實(shí)與理由：

　　(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時(shí)間，具體的職務(wù)，加班的事實(shí)以及計(jì)算方式等。)

　　綜上所述，被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　xxx市勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx(簽名)

年月日