尊敬的老師：

　　 同學(xué)，性別 ，學(xué)號： 系我院 級 專業(yè)學(xué)生，因 原因無法按時返校，特向?qū)W院提出延期返校申請，假期為 年 月 日—— 年 月 日，共 天，在校外實習(xí)期間引起的各項安全問題責(zé)任自負(fù)，望老師批準(zhǔn)。

學(xué)生本人簽字：

實習(xí)單位負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)：

家長簽字：

輔導(dǎo)員審批意見：

年 月 日

大學(xué) 學(xué)院學(xué)生管理辦公室

年 月