尊敬的老師：

　　我是 學院 專業(yè) 級 班學生 (學號： )，因(事由) 需向您請假，請假起止時間： 月 日至 月 日，請假期間通訊地址/前往何處： ， 本人聯(lián)系電話： ，請假期間緊急聯(lián)系人姓名： ，緊急聯(lián)系人電話： 。 請予批準。

　　此致

敬禮

請假人：

年 月 日