尊敬的 老師 ：

　　本人：學號：班級：寢室號：，

　　本人電話 父母電話 ，需周末離校，時間為 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已將請假情況告知家長，同時知曉學校的相關(guān)規(guī)定和節(jié)假日的安全注意事項，本人承諾嚴格遵守國家法律法規(guī)和校紀校規(guī)相關(guān)規(guī)定，不參加任何非法的游行集會等活動。在此期間發(fā)生的安全事故責任自行承擔，請老師批準!

　　年 月 日 輔導(dǎo)員簽署意見：

　　離校期間安全提示：

　　注意自己人身財產(chǎn)安全;遵守交通規(guī)則，不乘坐不具備營運資質(zhì)的交通工具;注意飲食衛(wèi)生;不到水庫、塘壩、河流、湖泊等游泳;

　　學生本人存根聯(lián)：

　　本人：學號：班級：寢室號：，

　　本人電話 父母電話 ，需周末離校，時間為 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已將請假情況告知家長，同時知曉學校的相關(guān)規(guī)定和節(jié)假日的安全注意事項，本人承諾嚴格遵守國家法律法規(guī)和校紀校規(guī)相關(guān)規(guī)定，不參加任何非法的游行集會等活動。在此期間發(fā)生的安全事故責任自行承擔，請老師批準!

　　年 月 日 輔導(dǎo)員簽署意見：

　　離校期間安全提示：

　　注意自己人身財產(chǎn)安全;遵守交通規(guī)則，不乘坐不具備營運資質(zhì)的交通工具;注意飲食衛(wèi)生;不到水庫、塘壩、河流、湖泊等游泳;

　　寢室存根聯(lián)：

　　本人：學號：班級：寢室號：，

　　本人電話 父母電話 ，需周末離校，時間為 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已將請假情況告知家長，同時知曉學校的相關(guān)規(guī)定和節(jié)假日的安全注意事項，本人承諾嚴格遵守國家法律法規(guī)和校紀校規(guī)相關(guān)規(guī)定，不參加任何非法的游行集會等活動。在此期間發(fā)生的安全事故責任自行承擔，請老師批準!

　　年 月 日 輔導(dǎo)員簽署意見：