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職工生育保險待遇審核表介紹

更新:2023-09-14 17:45:25 高考升學(xué)網(wǎng)

職工生育保險待遇審核表

  女職工在懷孕16周后,凡享受人流、引產(chǎn)、產(chǎn)檢、生育等生育保險各項待遇時,由用人單位憑參保人的醫(yī)?ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行就醫(yī)手續(xù)確認(rèn)及申報生育定點醫(yī)院。

  說明:

  1、職工本人生育出院7日內(nèi)向用人單位提出申請,用人單位30日內(nèi)持本表和備案表到醫(yī)保中心審核;

  2、本表一式三份,市醫(yī)保中心、用人單位和職工各一份。

  職工生育保險待遇審核表

  用人單位名稱:編號:

姓名 民族 出生年月
身份證號 醫(yī)保卡號 生育證件編號
家庭住址 聯(lián)系電話
生育情況 懷孕日期 年 月 日 生育胎次 第一胎 第二胎 多胎
分娩或流產(chǎn) 年 月 日 生育情況 流產(chǎn) 順產(chǎn) 難產(chǎn) 剖腹產(chǎn)
多胞胎數(shù) 懷孕天數(shù) 生育醫(yī)院
生育醫(yī)療費 是 否 定額報銷 是否晚育 是 否
當(dāng)年平均繳費基數(shù) 休假天數(shù) 津貼總額
休假起止時間 年 月 日至 年 月 日 孕前工資
職工意見

職工簽字:

年 月 日

用人單位意見 (蓋章)
經(jīng)辦人:負(fù)責(zé)人:年 月 日
醫(yī)保中心審核意見 (蓋章)
經(jīng)辦人:負(fù)責(zé)人:年 月 日

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