委托人姓名(或單位名稱) 所在地址：

　　法定代表人或者代表人姓名：____ 職務(wù)：____

　　受委托人姓名：____ 職務(wù)：____ 工作單位：____住址：____電話：________

　　現(xiàn)委托上列受委托人____在我單位與____因____糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　受委托人委托代理權(quán)限如下：____________

　　委托代理時(shí)間為：____________

　　委托人或單位(蓋章)：_________ 法定代表人(簽名)：_________ _________年____月____日簽訂地點(diǎn)：____________

　　注意：

　　1、授權(quán)委托書(shū)須由委托人簽名或者蓋章，并且說(shuō)明委托之事項(xiàng)和權(quán)限。訴訟代理人代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求、進(jìn)行和解、提起反訴或者上訴，必須經(jīng)過(guò)被代理人的特別授權(quán)。

　　2、訴訟代理人權(quán)限發(fā)生變更或者解除，需要當(dāng)事人書(shū)面呈告人民法院，并且由人民法院通知對(duì)方當(dāng)事人。

　　3、此書(shū)一式二份，一份由委托人保管，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。