檢測編號：________________________

　　委托單位：________________________

　　地址：____________________________

　　郵政編碼：________________________

　　聯(lián)系人：__________________________

　　電話：____________________________

　　傳真：____________________________

　　生產(chǎn)單位：________________________

　　產(chǎn)品名稱：________________________

　　商標：____________________________

　　規(guī)格型號：________________________

　　樣品批號：________________________

　　檢驗依據(jù)：________________________

　　樣品數(shù)量：________________________

　　來樣方式：□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣

　　樣品存儲：________________________

　　特殊要求：□ 無 □ 有

　　檢驗項目　□ 全項目　　□ 部分項目

　　檢驗類別

　　1.委托檢驗 2.注冊檢驗 3.注冊換證檢驗 4.進口注冊檢驗 5.認證檢驗 　6.認證監(jiān)督檢驗 7.監(jiān)督抽查檢驗 8.其它

　　委托方提供的資料

　　□標準; □抽樣單; □外檢報告;□合同; □其它

　　樣品是否保密：□是 □否

　　樣品是否回收：□是(設備樣品檢畢保存二個月過期中心有權處理) □否

　　取報告方式：　□自取 □郵寄

　　樣品狀態(tài)：________________________

　　分包項目及單位：________________________

　　檢驗費_____________元

　　收費情況：________________________

　　報告預期提交日期_______

　　備注

　　合同規(guī)約

　　1.本合同需經(jīng)雙方簽字,委托方和承檢方各執(zhí)一份.2.委托方應提供有關技術資料,對委托單內(nèi)容準確性負責.3.本單同時為取報告及退樣憑證.4.送樣檢驗中心只對來樣負責.5.送檢應先交費,未交費前恕不告知檢驗結果.6.若中斷檢測,費用按實際完成項目計算.

　　委托人及日期：______________________

　　承辦人及日期：______________________

　　領樣單位：__________________________

　　數(shù)量：__________________________

　　領樣日期：______________________

　　樣品狀態(tài)：______________________

　　報告順序：______________________

　　領樣人簽字：____________________

　　退樣數(shù)量及日期：________________

　　簽字

　　一室：______________________

　　共______頁第______頁

　　二室：______________________

　　共______頁第______頁

　　三室：______________________

　　共______頁第______頁

　　四室：______________________

　　共______頁第______頁

　　要求報告完成日期：______________

　　收報告人及日期：________________

　　留樣地址：______________________

　　留樣日期：______________________

　　銷毀批準人及日期：______________

　　銷毀人及日期：__________________

　　備注：

　　聯(lián)系地址：__________________

　　郵政編碼：__________________

　　電話：______________________

　　傳真：______________________

　　收款單位：__________________

　　開戶行：____________________

　　帳號：______________________