投保的意外險(xiǎn)NO：_______________號(hào)保險(xiǎn)單項(xiàng)下被保險(xiǎn)人為：________;于____年____月____日出險(xiǎn)并已向________財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司分公司提出索賠。該案的賠款金額：________(￥____)，現(xiàn)由被保險(xiǎn)人本人簽名授權(quán)由代為領(lǐng)取被保險(xiǎn)人的賠款，由此所產(chǎn)生的一切法律糾紛，由被保險(xiǎn)人與受托人自行解決處理。

　　取支票 轉(zhuǎn)帳

　　投保人簽章：_______________戶名：_______________

　　____年____月____日開戶銀行：_______________

　　被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件粘貼處

　　帳號(hào)：_______________

　　被保險(xiǎn)人簽名：_______________

　　____年____月____日