中國XXX保險股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：

　　貴公司保險單項下的被保險人已發(fā)生事故，現(xiàn)該保單保險金權利人委托持其本人身份證及相關索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請。

　　委托期限：自年月日至理賠結束時止。

　　委托人鄭重聲明，凡由本授權委托書引發(fā)的任何法律或經濟糾紛由委托人承擔，與貴公司無關。

　　委托人簽名欄：

　　委托人(簽名)

　　身份證號碼：

　　與被保險人關系：

　　日期:

　　受托人簽名：身份證號：受托人聯(lián)系電話：日期：

　　注：1、未指定受益人的，保險金作為被保險人遺產由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)

　　2、請?zhí)峁┪�托人和受托人身份證明原件