第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)立最高支付限額、起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人自付比例。

　　(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)最高限額為每人每年1.5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予承擔(dān)，由個(gè)人或大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)救助等渠道解決。

　　(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類：

　　一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元(指市縣區(qū)醫(yī)保確定的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院);

　　二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元(指市縣區(qū)醫(yī)保確定的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu));

　　三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元(指市級(jí)醫(yī)保確定的三級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

　　在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)，從第二次起及其以后住院的起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)降50元，二、三級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元。

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額和起付標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門根據(jù)基金收支運(yùn)行情況提出意見，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　(三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定個(gè)人自付比例。

　　起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例為：

　　第十七條參保人員患惡性腫瘤門診(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)、器官移植后門診(抗排異治療)和需長(zhǎng)期進(jìn)行血液透析的特殊病種的患者，其醫(yī)療費(fèi)用(門診、住院)一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到每人2.0萬元。門診醫(yī)療費(fèi)，在一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)按一次住院費(fèi)用結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，該起付標(biāo)準(zhǔn)不納入住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)。

　　第十八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“復(fù)合式”的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算，并按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算和按月支付(報(bào)銷)醫(yī)療費(fèi)用，具體辦法另定。

　　第十九條參保居民有下列情形之一的，其就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付：

　　(一)在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)治療的;

　　(二)自殺、自殘的(精神病除外);

　　(三)因打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰》所致傷病;

　　(四)交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的;

　　(五)參保當(dāng)月(含當(dāng)月)前發(fā)生的;

　　(六)施行美容及整形、保健、安裝假肢、義齒、義眼等醫(yī)療行為的;

　　(七)屬于工傷保險(xiǎn)(含職業(yè)病)或生育保險(xiǎn)支付范圍的;

　　(八)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第五章醫(yī)療保險(xiǎn)管理和基金監(jiān)督

　　第二十條參保申請(qǐng)人可持戶口簿到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

　　第二十一條參保人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)所(站)、勞動(dòng)保障事務(wù)代理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收集后，上繳當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障部門醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　第二十二條參保人員患病發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍，按照云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理。納入財(cái)政專戶，�？顚Ｓ茫瑔为�(dú)建賬，獨(dú)立核算，不得擠占、挪用。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由勞動(dòng)保障部門經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一征收。

　　第二十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障等行政主管部門的監(jiān)督檢查。

　　醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算安排，不得從基金中提取。

　　第二十五條設(shè)立由政府有關(guān)部門、社區(qū)及學(xué)校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定時(shí)報(bào)告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況。

　　第二十六條建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度。市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、監(jiān)察、發(fā)改委、食品藥品監(jiān)督等行政主管部門，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰�？己霜�(jiǎng)勵(lì)辦法由市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門另行制定。

　　第二十七條建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立并公開監(jiān)督舉報(bào)電話和舉報(bào)箱。對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的可以向市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門舉報(bào)。舉報(bào)受理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保密。

　　對(duì)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行舉報(bào)，并經(jīng)查實(shí)的，給予舉報(bào)人一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)辦法由市財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門另行制定。

　　第六章法律責(zé)任

　　第二十八條參保人員通過提供虛假材料等手段騙取財(cái)政補(bǔ)貼的，由市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門追回?fù)p失;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由市縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政主管部門視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)、限期整改、暫停定點(diǎn)資格及依法進(jìn)行處罰。情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格，兩年內(nèi)不得申報(bào)。

　　第三十條違反社保基金管理規(guī)定，騙取、套取、截留或者挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的單位和個(gè)人，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，追究責(zé)任人員的相應(yīng)責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第七章附　則

　　第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納。本辦法實(shí)施與當(dāng)年內(nèi)參保的，從繳費(fèi)的次月起享受待遇。

　　第三十二條參保人員具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條件的，應(yīng)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　第三十三條因重大疫情、災(zāi)情和傳染性疾病發(fā)生的急診、搶救費(fèi)用，不列入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基金支付范圍。

　　第三十四條建立城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門另行制定。

　　第三十五條財(cái)政、民政、發(fā)改委、衛(wèi)生、藥監(jiān)、教育、公安、稅務(wù)、殘聯(lián)、編辦、新聞等有關(guān)部門和單位應(yīng)當(dāng)協(xié)同勞動(dòng)保障行政部門做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施工作。

　　第三十六條市縣區(qū)人民政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，解決經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制、業(yè)務(wù)工作經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)經(jīng)費(fèi)。

　　第三十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌結(jié)算年度為當(dāng)年1月1日至12月31日。

　　第三十八條本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十九條本辦法自2008年6月1日起施行。